药师帮-药师必学：便秘

便秘常见的因素有摄入食物过少，特别是纤维素和水分摄入不足；各种原因引起的肠肌张力减低和蠕动减弱；肠蠕动受阻致肠内容物滞留而不能下排；排便过程的神经及肌肉活动障碍。

直肠与肛门病变

病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛，造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等。

局部病变导致排便无力

如大量腹腔积液、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。

结肠完全或不完全性梗阻

结肠良、恶性肿瘤、克罗恩病、先天性巨结肠，以及各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。

肠易激综合征

系由结肠及乙状结肠痉挛引起的结肠运动功能紊乱，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。

腹腔或盆腔内肿瘤压迫

如子宫肌瘤。

全身性疾病使肠肌松弛、排便无力

尿毒症、糖尿病、甲状腺功能减退症、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘。

肠道畸形

长期排便时间长，仅能排出少量粪便，伴有腹胀、呕吐甚至无粪便排出。

肛周感染

主要有肛周持续跳动性疼痛，坐卧不安，排便时有疼痛。

先天性巨结肠

主要会表现为顽固性的便秘和腹部鼓胀。

痔疮、肛裂、肛周脓肿、直肠炎、膈肌麻痹

细胞毒药物

某些具有神经毒性的细胞毒药物可导致便秘。长春碱类是导致便秘最常见的细胞毒药物，这类药物对支配肠道蠕动的自主神经具有明显毒性，可引起胃排空和肠蠕动障碍，从而引发便秘。

药物因素

导致便秘的止吐药物主要有5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂，5- HT3受体和NK-1受体广泛存在于胃肠道肌间神经丛，与胃肠蠕动、腺体分泌有关。这两种拮抗剂在阻断受体缓解呕吐的同时，也抑制了胃肠蠕动，引起便秘；阿片类镇痛药物与肠道阿片受体结合，使肠道蠕动减慢，腺体分泌减少；降低胃肠道肌间神经丛中的兴奋性和抑制性神经元活性，降低患者对排便反射刺激的敏感性；增加肠壁平滑肌张力并抑制蠕动，使非蠕动性收缩增加。

饮食因素

化疗药物导致胃肠道功能障碍，患者进食、进水减少，同时饮食过于精细，纤维摄取不足，导致肠蠕动减弱，引起便秘。

精神心理因素

化疗患者常出现焦虑、紧张情绪，精神高度紧张可引起结肠的蠕动失常或痉挛性收缩，尤其是焦虑会增加盆底肌群的紧张度，从而引起排便时肛门直肠矛盾运动,最终导致便秘。

其他因素

化疗引起的相关恶心、呕吐，导致患者脱水、电解质紊乱(低钾血症、高钙血症)，可以引起肠道蠕动功能障碍；化疗导致的高血糖、甲状腺功能低下等也可以引发便秘。此外，接受化疗的患者自身体力下降、长期卧床、活动减少，亦可引起便秘。

生活不规律

缺乏体力活动，也可引起习惯性便秘。

便秘既是一个独立的证候，又可以是多种疾病中的一个症状，可表现为腹痛、腹胀、排便困难等，也可伴发其他症状，重者可危及生命。

根据起病的时间长短分为以下几类：

急性便秘

急性便秘者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻。

慢性便秘

慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛、疲乏等神经紊乱症状，但一般不重。严重者排出粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛及下坠感，可在左下腹触及痉挛的乙状结肠。长期便秘者可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血，病人亦可因此而紧张、焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关。

根据发病机制分为以下几类：

机械性便秘

肛门直肠解剖学异常阻止粪便通过，导致排便困难，称为机械性便秘。

功能性便秘

中枢或外周神经源性障碍会导致功能性便秘，但没有器质性病变。正常排便需要腹内压增加，盆底肌和肛门内外括约肌松弛，以及直肠完整感知粪便的功能等一起协调完成，这一环节中任何异常改变均可导致排便障碍，造成便秘，尤其是盆底肌群、肛门内括约肌和肛门外括约肌在此过程中发挥关键作用。便秘患者的腹部、肛门直肠和盆底肌群的协调运动存在障碍，其主要特征为直肠排出受阻，表现为直肠推进力不足和(或)排出阻力增加。

功能性便秘据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的特点分为4类：

慢传输型便秘

老年人结肠动力减退，易发生慢传输型便秘，其特点是结肠传输时间延长，主要表现为排便次数减少、粪便干硬、排便费力。

排便障碍型便秘

即功能性排便障碍，既往称为出口梗阻型便秘，主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时，甚至需要手法辅助排便等，此型便秘在老年人中亦多见。

混合型便秘

患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。

正常传输型便秘

多见于便秘型肠易激综合征，腹痛、腹部不适与便秘相关，排便后症状可缓解，老年人较少见。

排便困难

同时有剧烈腹痛、腹胀及呕吐等症状，即急性便秘，应考虑有肠梗阻的可能。

便秘与腹泻交替

便秘与腹泻交替，并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。

下腹部不适

下腹部或直肠、肛门内胀痛不适，用力解出坚硬而粗大的粪团后胀痛减轻，多提示为直肠性便秘，即排便刺激减弱，如果是左下腹隐痛不适，解出呈栗子状的坚硬粪团后，隐痛缓解，多提示结肠痉挛或肠易激综合征。

便秘可单独出现，也可伴随其他症状同时出现。

肛裂

长期便秘，粪便干结，可使齿状线下肛管皮肤层遭到机械性创伤，继而形成肛裂。

痔疮

长时间反复便秘，大便积聚在肠道，可造成血液循环变慢，出现血液淤滞、静脉扩张，继而造成便秘。

精神疾病

长期便秘可导致患者出现焦虑、抑郁症状，社会功能严重受损，不能胜任家庭和工作职责。

患者长期吸烟，喝酒及刺激性饮食可引起大便习惯改变，出现便秘，或者其他原因导致患者大便排泄困难或排不出来，应积极就诊，在医生的指导下做肠镜检查、实验室等检查，通过药物治疗及生物反馈治疗，使大便通畅。

若出现以下警示症状，及时前往医院就诊，由医生进行相关处理，具体包括：

以上感觉符合2种或2种以上的，同时近3个月一直有发生，至少从6个月前开始发生。应积极就诊后完善便秘的相关检查。

1.如果为肠易激综合征或溃疡性结肠炎、克罗恩病等消化系统疾病导致的便秘，应前往消化内科就诊。
2.如果为肠梗阻导致的急性便秘，应及时前往急诊科就诊。
3.肛裂、痔疮、肛周脓肿导致的便秘应就诊于肛肠科。
4.全身性疾病导致的便秘应就诊于相关科室，如糖尿病、甲减病人出现便秘时，首先应积极就诊于内分泌科，治疗原发病。

实验室检查

血常规

若便秘由肠道病变引起，且伴有溃疡出血，红细胞和血红蛋白检测有助于判断出血程度。

粪便常规

有利于对便秘病因做出初步筛查。

粪便隐血试验

可排除结直肠器质性病变。

凝血功能

出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等，有助于出血性疾病(血友病、血小板减少性紫癜等)的诊断。

肛门直肠指诊

直肠指诊有助于排除肛门直肠器质性疾病，了解肛门括约肌功能。肛门直肠指诊简便、易行，通过指诊可了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病，对评估肛门括约肌和耻骨直肠肌功能也非常重要。多数研究显示，肛门直肠指诊可以作为不协调性排便或需要肛门直肠压力测定检查的初筛指标。肛门直肠指诊时嘱患者做用力排便的动作，正常情况下肛门口松弛，如手指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌不协调收缩；对合并肛门直肠疼痛的患者，通过检查耻骨直肠肌触痛可以鉴别是肛提肌综合征，还是非特异性功能性肛门直肠疼痛。

结肠镜

对有警报征象的慢性便秘患者，要有针对性地选择辅助检查以排除器质性疾病。警报征象包括便血、粪便隐血阳性、发热、贫血和乏力、消瘦、明显腹痛、腹部包块、血癌胚抗原升高、有结直肠腺瘤史和结直肠肿瘤家族史等。对年龄≥40岁的初诊患者，建议行结肠镜检查。国内一项研究报道称，慢性便秘患者结肠镜检查结肠腺瘤的检出率为13.6％。但关于慢性便秘与结肠癌的关系尚存争议。

排便造影检查

排粪造影是对肛门直肠和肛门括约肌做静态和动态的检查法，除可发现大肠器质性病变外，还可显示肛门直肠的功能异常，也可用于研究盆底肌群的功能，了解肛门自制的机理。排便造影检查前不需要任何准备，因直肠通常是空虚的。检查前不宜做清洁消肠，因直肠内存留的液体会冲淡造影剂，使造影剂与直肠壁的粘附性减低。

肛管直肠测压法

肛管直肠测压指利用特制的压力测定仪器检测直肠、肛管内压力和直肠、肛门间存在的某些生理反射来了解直肠肛门的功能状态，近年来，有关应用此法观察痔、肛裂、肛癭、排便失禁、直肠脱垂、直肠孤立性溃疡综合征、会阴下降综合征等患者的肛肠内压变化的报导很多。目前，肛管直肠测压法已成为研究肛门直肠生理、诊断肛肠疾病、评价手术效果的重要方法。

结肠测压

结肠测压与小肠测压的方法相同，同样采用液体灌注方法和8个通道的测压管,以测定结肠各段的压力变化和运动传导情况，有研究发现，结肠的运动一般左侧结肠比右侧强，乙状结肠的运动最强，进餐后其结肠的运动也较空腹时增强。结肠测压主要用于区别便秘患儿是肌源性便秘还是神经源性便秘，另外，肠梗阻患儿术前若结肠动力正常可以不行结肠切除。

必须符合下列２个或２个以上的症状：

对近期内出现便秘或便秘伴随症状发生变化的患者，鉴别诊断尤为重要。对年龄＞50岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、大便变细、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等。

直肠癌

临床上常有将直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，未进行肛门指诊和直肠镜检查。直肠癌在直肠指检时可扪到高低不平的肿块，而痔为暗红色圆形柔软的血管团。

直肠息肉

低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出，但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，这种情况多见于儿童。

便秘患者首先应通过相关检查明确病因，并积极治疗原发病。临床中常以药物治疗为主，部分情况可通过生物反馈治疗等改善症状。

偶尔便秘，无需特殊处理，可通过多喝水，适当有氧运动和吃富含膳食纤维的食物等改善症状。长期便秘患者容易出现焦虑、抑郁状态，家属应注意积极疏导患者情绪，增强其恢复健康的信心。

药物治疗

容积性泻药

容积性泻药通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软、易于排出，起到通便的作用，主要用于轻度便秘患者的治疗，代表药物有欧车前、甲基纤维素以及聚卡波非钙。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。

渗透性泻药

渗透性泻药产生的肠腔内渗透压梯度可促进水和电解质分泌，从而降低粪便的硬度、增加粪便体积，继而促进肠道蠕动。这些生理效应是改善便秘症状的基础，可用于轻、中度便秘患者，药物包括不吸收单糖、双糖(乳果糖、甘露醇等)和糖醇(聚乙二醇)、盐类泻药(硫酸镁等)。

刺激性泻药

刺激性泻药作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞等，这类药物临床应用广泛，通便起效快。但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。

润滑性药物

润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者，包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，尤其适用于排便障碍型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者。

促动力药

作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢性传输型便秘有较好的效果。目前常用的促动力药物有：多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。

微生态制剂

微生态制剂可作为慢性便秘患者的治疗选择之一。常用于治疗慢性便秘的益生菌主要是双歧杆菌属和乳酸杆菌属。临床上常用的是双歧杆菌乳杆菌三联活菌片。

中医治疗

中医中药

中医中药对改善慢性便秘症状有一定效果。关于中药治疗慢性便秘的随机、双盲、安慰剂对照研究发现，中药(包括中成药制剂和汤剂)能有效缓解慢性便秘的症状。

针灸治疗

针灸治疗便秘应用最多的穴位是天枢、足三里和上巨虚。

按摩推拿

可促进胃肠蠕动，刺激迷走神经，促进局部血液循环等，有助于改善便秘症状。

生物反馈治疗

生物反馈疗法属行为调节疗法，在患者模拟排便时，腹壁电极和肛直肠压力感受器可感知并向患者显示其腹壁、直肠、肛管肌肉用力的状态，患者借此自我调节并纠正不协调排便的用力方式，训练患者协调腹部和盆底肌肉，从而恢复正常的排便模式。

其他治疗

运动治疗

便秘的保守治疗方法中，除饮食疗法养成良好的排便习惯外，运动治疗也常常可以取得满意的疗效。首先，体力活动可刺激结肠蠕动，加快肠内容物的推进,有利于排便；其次，排便需要依靠腹肌、膈肌、提肛肌的力量，以增加腹部内压，从而排出粪便，因此增加腹肌力量的活动，如进行腹式深呼吸，有利于粪便的排出；对于某些出口梗阻性便秘者，长期坚持做提肛锻炼有利于加强盆底肌肉的力量，增强排便的协调性运动，可以大大减轻症状，甚至治愈，尤其是直肠内脱垂者。经常坐办公室的人或长期卧床不起的人，因活动较少,常常患有比较严重的便秘。活动可以增加食欲，有助于便秘的改善。

饮食疗法

是治疗各类便秘的基础方法，包括进食富含纤维素食物、多饮水，适当进食含植物油，膳食纤维包括纤维素、半纤维素、果胶类、豆胶类等，因为膳食纤维大部分不被肠道消化吸收，它们可增加粪便重量和容积，增加消化道生理刺激作用，促进肠蠕动，并增加直肠的便意感，有些纤维成分还能将水分吸附到固体部分，使粪便的水分增加，大便软化，易于排出。饮水量一般要求在1500~2000ml以上。含植物油多的食物，如胡桃肉芝麻，炒菜时适当增加烹调油，以润肠促进排便。

便秘患者饮食应以清淡为主，避免辛辣油腻等刺激性饮食，还应适当运动，加快肠道蠕动，也可通过盆底肌锻炼和按摩来改善症状。

便秘患者在生活上进行相应的护理，首先应积极治疗可诱发便秘的原发疾病，对症状的消除或疾病的恢复，均有一定的促进作用。

运动

每天晨起可于户外散步或室内慢走20~30分钟。

呼吸肌及盆底肌群锻炼

每天平卧或坐位时进行腹式呼吸运动，即吸气时鼓腹并放松肛门、会阴，呼气时收腹并缩紧肛门、会阴，气呼尽略加停顿再呼吸，如此反复6~8次。

按摩

用手的大小鱼际肌在患者脐周10cm范同内沿顺时针方向按摩，手指施加力量以轻推、揉捏为主，力量速度较轻慢，10~15分/次，每日早晚各1次；脚底按摩：每晚睡前用热水(39℃~42℃)给予足浴，联合足底按摩泡足30min，指导患者用拇指指腹按摩足底中下部结肠反射区，刺激肠蠕动。

患者密切关注自身大便的次数、颜色等，当出现大便次数减少时，应改善饮食习惯，保持大便通畅。

患者在用药过程中，不可因症状不缓解而自行增加药量或更换药物，防止损伤肠道健康。

日常生活中注意定时排便、精神放松、多喝水、增加膳食纤维的摄入，积极治疗全身性及肛周疾病，防止或避免使用引起便秘的药品等，均有助于预防便秘。

[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,功能性胃肠病协作组.中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)[J].中华消化杂志,2019,39(9):577-598.

[2]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.功能性便秘中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合消化杂志.2018.1

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[4]卢雪峰.诊断学.第9版[M].人民卫生出版社,2018.

来源：网络/有来医生