聚焦“盲点患者”、诊后管理与慢病逆转，探索延续性医疗服务无限价值 | “延值无限慢病逆转论坛”（第一期）
发布时间：2024-09-01 08:16分类： 无 浏览：180评论：0
8月11日，由中国老年保健协会倾力打造的“延值无限慢病逆转论坛”首期活动成功举办！来自全国各地的医院管理者、专家学者、科室负责人及医疗服务工作者等300余人相聚云端，围绕盲点患者管理、诊后管理、慢病逆转等课题展开深入交流，共享共促延续性医疗服务的无限价值与创新发展！
——中国科学医学院北京协和医院
心血管主任医师 丁荣晶
当前，延续性医疗服务的关注度日益攀升，但其作为传统医疗服务的延伸和补充，长久以来并未得到应有的重视，导致患者出院后缺乏必要的医疗支持，从而增加疾病复发和再入院的风险。就慢病来说，目前其治疗和管理就存在脱节的情况，即患者在院内的管理是强化的，但出院后就松散了很多，患者更多处于游离状态，只是间断去医院拿药，这样就导致反复就诊率居高不下。
延续性医疗服务强调从医院到社区到家庭，从治疗到管理到预防，从短期强化到长期全生命周期管理，它并非简单且单一的医疗行为，而是需要通过行为健康教练等技术来强化，从而更加精准地识别和理解患者需求，帮助患者更好地控制病情，从而整体提升健康水平，甚至逆转疾病。
“延值无限慢病逆转论坛”正是充分发挥延续性医疗服务的潜力，深化行为教练技术的应用，增强临床医生对该技术的认知和实操能力，从而促进慢病逆转和诊后疾病管理服务，让更广泛的患者群体享受到更为优质和连续的医疗服务。
针对门诊后、出院后、体检后的非在院患者，浙江省人民医院全面构建延续性医疗服务体系，其中针对盲点患者提供AI精准患者筛查管理及服务、针对普通门诊&出院人群提供基于患者画像的智能诊后临床路径服务、针对特需医疗服务需求人群提供个性化诊后疾病管理服务。
在患者就诊旅程中，针对“已发病未就诊、已诊断未规范化治疗、症状不典型等原因导致发病-诊断时间延长”的易脱落点，AI精准患者筛查管理及服务利用深度数据挖掘，智能筛选各类“盲点患者”，并根据患者画像制定精准、个性化的干预方案，通过患者教育引导患者至对应科室就诊、治疗，回归规范化诊疗路径。
经过近2个月的试运营，目前浙江省人民医院AI精准患者筛查管理及服务通过智能化分诊导诊、不同类型盲点患者的分析和分层管理原则、检查检验危急值并智能推荐门诊科室三大盲点改善策略，已累计覆盖病种11个，筛出人次5066人，其中管理1790人次，门诊就诊360人次，住院52人次，手术31人次。
——连云港市第一人民医院
互联网医院运营部主任 滕芸
在当前整体的医疗服务中，患者的医疗需求和资源配置其实是不对等的。对于大部分出院患者来说，他们对院外延续性医疗服务有着强烈的需求，但一直以来医务人员更多的还是以急性诊疗为主，面对大量的出院患者一是精力有限管不过来，二来也受到现有平台连续性的制约。这种情况下，很多患者出院后由于依从性不高，自我管理意识和能力不足，又很容易病情反复甚至出现新的并发症，从而导致重复入院治疗。
近年来，国家对诊后的重视度越来越高，先后出台了很多相关制度和政策文件，明确提出加强患者诊后管理。此背景下，连云港市第一人民医院诊后疾病精细化管理平台搭建医-患-管三位一体管理体系，依托智能医学库+全息健康档案，智能匹配标准化疾病管理路径，采用线下MDT+线上人工+AI管理团队实施深度干预模式，践行“每日有服务”的理念，最大程度地为出院患者提供延续性医疗服务，真正实现患者离院不离医。
截至目前，连云港市第一人民医院诊后疾病精细化管理服务已覆盖病种300+，启动4个多学科生活方式干预项目，个案服务6万+，累计提供10万+有效随访、健康内容宣教和复诊提醒。过程中，患者满意度从90%提升至98%，及时复诊率从14.6%提升至83%，不遵医嘱服药发生率从9.8%降低至2.1%，不按时复诊原因掌握情况从5%提升至89.5%。
——中国老年保健协会·人文·科技·健康分会
执行会长、秘书长 张超
近年来，我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上，慢病已成为影响社会发展的重大公共卫生问题。目前，已有大量观察性研究和临床研究证实，许多慢性病可以通过全面改变生活方式（营养、运动、压力管理和社会支持）来预防甚至逆转。
行为干预在慢性病预防和治疗中扮演着至关重要的角色。它不仅仅是一种医疗手段，更是一种全面的健康策略，旨在通过改变生活方式来预防疾病、改善健康状况，并提高生活质量。这种方法着眼于疾病的根本原因，而不仅仅是症状治疗，因此能够带来更持久、更全面的健康效益。
行为干预鼓励采用健康饮食、规律运动、压力管理等更自然的方法来管理健康，这些方法不仅能有效控制慢病，还能全面提升身体机能，增强免疫力，提高生活质量。通过有效的行为干预，慢病患者可以显著减少对药物的依赖，降低药物副作用的风险，同时与单纯依赖药物相比，行为干预能带来更持久的健康效益，帮助患者建立长期健康习惯，从而实现持续的健康改善。
授课环节之后，绍兴市人民医院护理部主任朱美丽、杭州市富阳区第一人民医院泌尿外科主任蔡万松，围绕各自医院在诊后延续性医疗服务中有何成功的实践经验、健康行为干预如何与诊后疾病管理有效结合从而提升管理成效这两大议题进行了精彩的分享，大家畅所欲言倾囊相授，共同为诊后延续性服务贡献智慧和力量，共谋百姓健康福祉。
