新规丨国家卫生健康委发文规范门（急）诊诊疗信息页
发布时间：2024-09-29 10:18分类： 无 浏览：130评论：0
2024年9月9日，国家卫生健康委发布《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定
政策背景
门（急）诊诊疗是医疗服务的重要组成部分，占医院总诊疗人次的90%以上。做好门（急）诊诊疗质量管理对提高整体医疗服务质量具有重要作用。近年来，随着信息化水平的提高，大部分医疗机构已经实现了门（急）诊诊疗信息的电子化记录。但由于缺乏统一的管理要求和标准，相关信息散在于多个信息系统，对精细化、科学化开展门（急）诊质控工作形成制约。
为指导医疗机构规范相关信息记录行为，利用相关信息加强门（急）诊诊疗质量管理，根据《医疗质量管理办法》等有关规定，国家卫生健康委组织制定了《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》。
4大类72项诊疗信息
《规定》对“门（急）诊诊疗信息页”做了明确定义：“是医院根据门（急）诊病历和患者在本院门（急）诊就诊期间产生的各项信息汇总形成的反映患者本次就诊过程的信息摘要，包括患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息等。
《规定》主要包括3个方面的内容：
一是明确了医疗机构应当及时汇总保存的诊疗信息，包括4大类72项，4大类分别是：患者基本信息、就诊过程信息、诊疗信息以及费用信息。
患者基本信息包括姓名、性别、出生日期、婚姻状态、国籍、民族、有效身份证件类型及号码、现住址、联系电话、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号等内容。
就诊过程信息包括医院信息、挂号时间、报到时间、就诊时间、就诊科室、接诊医师、接诊医师职称、就诊类型、是否复诊、是否输液、是否为门诊慢特病患者、急诊患者分级、急诊患者去向、住院证开具时间等信息。
诊疗信息包括患者主诉、门（急）诊诊断、手术及操作等内容。
门（急）诊费用：总费用指患者门（急）诊就诊期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。
二是明确了相关信息项的具体内涵、采集和保存要求，并制定了相关信息质量与接口标准，保障信息数据规范可用。
三是就医疗机构利用相关信息开展质控工作提出指导，推动医院持续改进门（急）诊管理和诊疗质量。
信息页不纳入门（急）诊病历，由医院根据实际情况以电子数据集或电子文档等适当形式保存。医院应当根据实际情况，在患者每次诊疗活动结束后使用信息化方法生成信息页。信息页的保存时间自患者当次就诊结束之日起不少于15年。
工作要求
各级各类医院要正确理解《规定》要求，结合本院工作实际，利用信息化手段做好相关信息的采集、保存、分析、反馈，推动门（急）诊诊疗质量提升。对本院无法通过信息化手段采集的信息项，暂不纳入汇总。
不得以本《规定》为由要求医务人员增加额外书写任务，加重一线医务人员负担。各级卫生健康行政部门要加强宣贯培训，指导医院做好相关工作，及时总结推广先进典型经验，利用相关信息加强门（急）诊诊疗质量管理，进一步提升门（急）诊诊疗质量水平。
（点击下方“阅读原文”查看政策全文）
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